HOSPITALISATION
CONDITIONS GENERALES DU 1er SEPTEMBRE 2001
Votre contrat est régi par le Code des Assurances français.
Il est constitué des présentes Conditions Générales et des Conditions Particulières. Pour l'application du présent contrat, on entend par :
· MALADIE : toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. · ACCIDENT : toute atteinte corporelle non intentionnelle de votre part et provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. · ACCIDENT DE LA CIRCULATION : tout accident survenant lorsque vous êtes : – passager d'un moyen de transport public en commun, que vous soyez à bord, montiez ou descendiez de ce moyen de transport, – conducteur ou passager d'un véhicule privé quelconque ou passager d'un taxi, que vous soyez à bord, montiez ou descendiez de ce véhicule, – piéton sur la voie publique et que vous êtes heurté par un véhicule quelconque.
QUEL EST L’OBJET DE VOTRE CONTRAT
Nous vous versons une indemnité forfaitaire pour chaque jour passé dans un hôpital ou une clinique.
Nous n'intervenons que dans le cas où l'affection nécessitant une hospitalisation est la conséquence directe et immédiate d'un accident ou d'une maladie.
Nous ne garantissons pas le séjour dans un des établissements très spécialisés suivants : établissements, services et maisons de repos, de plein air, de retraite et de convalescence, établissements et services thermaux, climatiques, diététiques et de thermalisme diététique, établissements et centre hélio-marins, sanatoriums ou préventoriums, hospices de vieillards, établissements et services de gériatrie et pour personnes âgées dépendantes, établissements et services de rééducation professionnelle, établissement et services de réadaptation et rééducation fonctionnelle et motrices, services, cliniques ou hôpitaux psychiatriques.
Nous ne pouvons pas non plus intervenir en cas de cure de désintoxication, de sommeil, d'amaigrissement, de traitement esthétique et de rajeunissement (y compris la chirurgie esthétique, sauf à la suite d'un accident couvert au titre du contrat) et de "check-up", ni dans les cas d'hospitalisations :
· Nécessitée par la tentative de suicide ou tout autre acte intentionnel d'une personne garantie, la participation volontaire à des émeutes, mouvements populaires, rixes (sauf en cas de légitime défense) ou crimes, les faits de guerre (civile ou étrangère), la désintégration du noyau atomique, l'état de grossesse, les accouchements et leurs suites (sauf ceux occasionnés par un accident), l'usage de stupéfiants, drogues ou tranquillisants non prescrits médicalement ou consommés au-delà de la prescription médicale, l'état d'ivresse ou d'alcoolisme, les accidents survenus au cours des activités professionnelles des pilotes et membres d'équipage des avions et hélicoptères, les maladies mentales et les syndromes anxiodépressifs,
· Résultant de la pratique par les assurés de tout sport à titre professionnel ou de la participation des assurés à des paris ou des tentatives de record, ou de la participation des assurés, en tant que concurrents, à des compétitions comportant l'utilisation d'un engin quelconque à moteur, ainsi qu'à leurs essais,
· Résultant de la manipulation volontaire d'un engin de guerre ou d'une arme dont la détention est interdite.
QUELLES SONT LES PERSONNES GARANTIES ? Celles désignées comme telles aux Conditions Particulières. Si vous avez choisi de garantir vos enfants. ils devront être célibataires et âgés de 30 jours à 17 ans révolus.
A son 18e anniversaire, chaque enfant pourra souscrire individuellement un contrat. Il vous suffira de contacter à cet effet votre interlocuteur habituel.
OU S’EXERCE LA GARANTIE ? La garantie s'exerce sur tout le territoire de l'Union européenne et de la Suisse ainsi que, dans les autres pays, pour les séjours inférieurs à 91 jours. QUEL EST LE MONTANT DE VOTRE INDEMNITE JOURNALIERE ?
Le montant de l'indemnité journalière que vous avez choisie figure aux Conditions Particulières.
· Si votre hospitalisation est due à un accident de la circulation. l'indemnité journalière sera doublée à partir du 45e jour d'hospitalisation et triplée à partir du 90* jour.
· S'il s'agit d'un autre accident,
– L'indemnité journalière sera doublée si le lieu d'hospitalisation est situé à plus de 300 km du domicile principal ou si vous et votre conjoint (ou la personne vivant maritalement avec vous) assuré êtes hospitalisés simultanément à la suite du même accident.
– L'indemnité journalière sera quadruplée si vous et votre conjoint- assuré êtes hospitalisés simultanément à la suite du même accident à plus de 300 km de votre domicile principal.
Ce doublement ou ce quadruplement seront appliqués pendant toute la durée de l'hospitalisation simultanée.
A PARTIR DE QUELLE DATE INTERVENONS-NOUS ?
Dès la prise d'effet du contrat, vous êtes couvert pour toute hospitalisation due à :
· Tout accident survenu après cette date, à partir du 1 er jour d'hospitalisation, · Une maladie, à partir du 4e jour d'hospitalisation.
PENDANT COMBIEN DE TEMPS ?
L'indemnité journalière vous est due pendant toute la durée de votre hospitalisation avec un maximum de 36 mois par hospitalisation. Nous considérons comme une seule et même hospitalisation deux ou plusieurs séjours dus à la même maladie ou au même accident qui ne sont pas séparés par 60 jours ou plus.
SI VOUS ETES HOSPITALISE LOIN DE CHEZ VOUS, VOUS BENEFICIEZ DE NOTRE ASSISTANCE :
Si vous ou un membre de votre famille assuré au titre de ce contrat, êtes hospitalisé à la suite d'un accident en France ou à l'étranger* à plus de 300 kilomètres de votre domicile principal, L'ÉQUITÉ-ASSISTANCE aussitôt prévenue organise les contacts nécessaires entre son équipe médicale, le médecin local et, éventuellement le médecin de famille, pour que, en accord avec le médecin local et la famille, toutes décisions soient prises sur la meilleure conduite à tenir.
Pour contacter le service médical de L'ÉQUITÉ-ASSISTANCE, appelez le 01 41 85 84 00.
Lorsque nos médecins autorisent un rapatriement ou un transport sanitaire des accidentés vers un service hospitalier proche du domicile, L'EQUITE-ASSISTANCE prend en charge et fait effectuer l'évacuation selon la gravité du cas : par avion sanitaire, par avion des lignes régulières, par wagon-lits, par couchette 1'* classe, par ambulance, ou par tout autre moyen de transport approprié.
Seules, les exigences d'ordre médical sont prises en considération pour arrêter le choix du moyen de transport et du lieu d'hospitalisation, dans lequel une place aura été réservée par L'EQUITE-ASSISTANCE.
L'ÉQUITÉ-ASSISTANCE S'EST ASSUREE LE CONCOURS D'EUROP-ASSISTANCE
(Entreprise régie par le Code des Assurances)
* (Sauf dans certains pays à hauts risques).
DANS QUELS CAS VOUS REMBOURSONS-NOUS LES PRIMES VERSEES APRES LES 10 PREMIERES ANNEES SANS HOSPITALISATIONS ? Si aucune hospitalisation n'est survenue et prise en charge au titre du présent contrat pendant les dix années suivant sa date de prise d'effet, vous bénéficierez du remboursement de la totalité des primes hors taxes et frais que vous aurez versées pendant cette période de 10 ans sans sinistre. Cette garantie s'applique séparément pour chaque personne assurée.
Si les conditions requises sont remplies, le remboursement des primes hors taxes sera effectué sur simple demande de votre part, adressée en temps opportun. Après vérification des conditions requises, nous procéderons au remboursement dans les quinze jours suivant la réception de votre demande.
Quelle que soit la durée de votre contrat, la garantie de remboursement ne peut jouer qu'une seule fois, à la date du dixième anniversaire de sa prise d'effet.
QUE DEVEZ-VOUS FAIRE EN CAS D’HOSPITALISATION ?
Les hospitalisations doivent nous être déclarées par l'Assuré principal ou ses ayants droit dans les cinq jours ouvrés après qu'ils en ont eu connaissance, sauf cas fortuit ou de force majeure, à l'aide du formulaire de déclaration qui vous est fourni.
Vous devez nous retourner ce formulaire dûment complété et signé en y joignant tous certificats médicaux relatant les causes de l'accident ou la nature de la maladie, et indiquant la durée probable de l'hospitalisation.
Notre médecin conseil ou son représentant, devra avoir, sauf opposition justifiée, libre accès auprès de la personne hospitalisée pendant et après l'hospitalisation.
Dès la sortie de l'établissement hospitalier, la facture ou tous les justificatifs nous seront adressés dans les meilleurs délais : ils devront obligatoirement indiquer le service et le nombre de journées d'hospitalisation. Ces formalités et obligations ont pour but de hâter le règlement du dossier.
A QUELLE DATE SEREZ-VOUS PAYE ?
Notre règlement interviendra dès que possible et, au plus tard, dans les 15 jours qui suivent la date de l'accord.
Pour toute hospitalisation supérieure à 30 jours, nous pourrons, sur votre demande, vous verser des acomptes à la condition d'être en possession de toutes les pièces justificatives.
QUELLES SONT VOS OBLIGATIONS ?
Vous devez répondre avec exactitude et de bonne foi aux questions qui vous sont posées lors de la conclusion du contrat, questions qui nous permettent d'apprécier le risque que nous prenons en charge ; vos réponses figurent aux Conditions Particulières.
L'omission, la déclaration inexacte, la fausse déclaration, la réticence, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change intentionnellement l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour la Compagnie alors même que le risque omis ou dénaturé par vous-même a été sans influence sur le sinistre, entraîne automatiquement la nullité du contrat. Les primes payées nous demeurent alors acquises et nous avons droit au paiement de toutes les primes échues, à titre de dommages et intérêts (article L. 113-8 du Code des Assurances).
L'omission, la déclaration inexacte de la part de l'Assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité du contrat. Si cela est constaté avant tout sinistre, la Compagnie a le droit, soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime acceptée par vous-même, soit de résilier le contrat dix jours après notification qui devra vous être adressée par lettre recommandée suivie du remboursement de la portion de prime payée pour le temps ou l'assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation de l'omission ou de la déclaration inexacte n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés (article L. 113-9 du Code des Assurances).
QUAND DEVREZ-VOUS PAYER VOS PRIMES ?
Nous vous demandons de respecter les dates de paiement des primes. Si une prime restait impayée 10 jours après son échéance, le Code des Assurances nous autorise à en réclamer le paiement par lettre recommandée dont les coûts d'établissement et d'envoi sont à votre charge. Si la prime restait impayée 30 jours après l'envoi de la lettre recommandée de mise en demeure, la garantie serait suspendue. La persistance du refus de payer nous obligerait à mettre fin au contrat, mais vous seriez tenu au paiement de la prime impayée restant due ainsi qu'aux frais de poursuite et de recouvrement.
PRELEVEMENT DES PRIMES :
Si les primes du présent contrat sont prélevées, il est précisé que nous cesserons ce prélèvement dès qu'une prime restera impayée, et que nous vous présenterons, par les voies normales, un avis d'échéance portant sur la période allant de la date d'échéance de cette prime impayée jusqu'à la prochaine échéance anniversaire. -e mode de paiement annuel sera alors prévu d'office pour les primes ultérieures.
VOS PRIMES AUGMENTERONT-ELLES ?
Si, pour des raisons à caractère technique liées à l'évolution des risques, nous mec Fons le tarif d'assurance applicable aux risques de même catégorie que ceux garantis par votre contrat, nous aurons la faculté de modifier en conséquence la prime du présent contrat à compter de l'échéance annuelle qui suit cette modification. Vous aurez alors le droit de résilier le contrat dans les trente jours qui suivent celui où vous aurez eu connaissance du nouveau tarif. Cette résiliation prendra effet un mois après la notification que vous nous aurez faite, par lettre recommandée. Nous vous réclamerons a.ors une fraction de prime calculée sur les anciennes bases, au prorata du temps écoulé entre la date de l'échéance annuelle e: a date de résiliation.
A défaut de cette résiliation, nous considérerons que vous acceptez la nouvelle prime.
QUELLE EST LA DATE D’EFFET ET LA DUREE DU CONTRAT ? Votre contrat prend effet à la date indiquée aux Conditions Particulières sous réserve du paiement de la première prime. Il est établi pour une durée minimum d'un an à partir de cette date.
Il sera reconduit d'année en année sauf si vous manifestez le désir d'y mettre fin, par lettre recommandée au moins deux mois (date de départ de la poste) avant la date d'échéance annuelle figurant également aux Conditions Particulières.
GARANTIE VIAGERE Nous nous engageons pour notre part à ne pas mettre fin individuellement à vos garanties, passé le deuxième anniversaire de la prise d'effet du contrat, sous réserve évidemment du paiement régulier des primes.
Ce contrat peut être résilié dans les conditions fixées ci-après :
1. Par vous-même : - En cas de survenance d'un des événements prévus à l'article L. 113-1S du code des Assurances (changement de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession, retraite professionnelle ou cessation d'activité professionnelle) lorsque le contrat a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.
Dans ce cas, la demande de résiliation adressée dans les trois mois qui suivent l'événement prend effet un mois après la notification par lettre recommandée accompagnée des pièces justificatives.
2. Par la Compagnie : - Pendant les deux premières années d'assurance : à chaque échéance annuelle moyennant préavis de deux mois par lettre recommandée.
Voir également les rubriques "Quelles sont vos obligations ?" et "Quand devrez-vous payer ?"
3. De plein droit :
En cas de retrait total de l'agrément de la Compagnie (articles L. 326-12 et R. 326-1 du Code des Assurances).
VOUS POUVEZ MODIFIER LE CONTRAT INITIAL
Vous pouvez modifier le contrat initial par simple demande adressée à votre correspondant habituel.
Si vous désirez étendre la garantie à une personne (conjoint ou enfant) non prévue, vous nous fournirez tous renseignements, notamment d'ordre médical, sur la personne à assurer.
Si une des personnes garanties par le contrat initial ne remplit plus les conditions requises (ex. : divorce, mariage) vous nous ferez connaître cette modification et votre contrat sera aménagé en fonction des nouvelles conditions.
En cas de décès de l'Assuré, le conjoint ou la personne vivant maritalement avec lui prend la qualité d'Assuré principal. CONDITIONS DIVERSES
Toute personne ayant fait l'objet d'une résiliation par L'ÉQUITÉ ou tout autre assureur d'une garantie de même nature ne peut souscrire le présent contrat.
Chaque personne garantie ne peut être assurée par plusieurs contrats du même type auprès de L'ÉQUITÉ. Si cette éventualité se produisait, la personne garantie par plusieurs contrats devrait choisir celui dont elle désire bénéficier.
Le contrat ne peut en aucun cas garantir uniquement les enfants ; si la garantie des parents cessait, le contrat prendrait fin automatiquement.
PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans, à compter de l'événement qui y donne naissance. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d'interruption, ainsi que dans les cas suivants : · désignation d'un expert à la suite d'un sinistre, · envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception, · citation en justice (même en référé), · commandement ou saisie signifié à celui que l'on veut empêcher de prescrire.
INFORMATIQUE ET LIBERTES (Loi du 6 janvier 1978)
Vous pouvez demander, à la Compagnie, communication et rectification de toute information vous concernant, qui figurerait sur tout fichier à usage de la Compagnie, de ses mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels.
EXAMEN DES RECLAMATIONS
En cas de difficultés dans l'application du présent contrat, consultez d'abord votre interlocuteur habituel, qui s'engage à traiter la réclamation le plus rapidement et le plus objectivement possible. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pourrez demander l'avis d'un médiateur. Pour tout renseignement sur les conditions d'accès à ce médiateur ainsi que sur la procédure à suivre, vous devrez écrire à l'adresse ci-dessous.
L'ÉQUITÉ
PROCÉDURE MÉDIATION
7-9, boulevard Haussmann
75009 PARIS
AUTORITE DE CONTROLE
L'autorité chargée du contrôle des entreprises d'assurances qui accordent les garanties prévues par le présent contrat est la Commission de contrôle des assurances, 54 rue de Chateaudun 75009 Paris.
FIN DE TEXTE
Sont nulles toutes adjonctions ou rectifications non revêtues du visa de la Direction de L'ÉQUITÉ.
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