Demande de souscription à retourner à :
COREAZUR CONSEIL, 14 avenue maréchal Foch, 06000 NICE
M. Mme Melle
Nom du souscripteur :........................................................................Prénom :..................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................................................
C.P.........................Ville :....................................................Tél. :..............................E-mail :...........................................
Les personnes à garantir |
|---|
| Nom | Prénom | Né(e) le : | Régime : Salarié T.N.S. Salarié agricole Autre | Sexe (M / F) | Formule (indemnités) | Prime |
| Moi-même | | | | | | € |
| Mon conjoint | | | | | | € |
| 1er enfant | | | | | | € |
| 2e enfant | | | | | | € |
| 3e enfant | | | | | | € |
| Frais d'assistance et de courtage : 1,37€/mois, 3,66€/trimestre, 5,49€/semestre, 10,98€/an : | € |
| Votre prime totale : € |
Date d'effet souhaitée : ........../........../.......... |
Oui, je déclare souscrire au contrat Hospitalisation placé par Solly Azar Santé § Vie auprès de l'Equité (Groupe Generali).
Je déclare que la ou les personnes assurées n'ont pas été hospitalisées pour une maladie ou un accident faisant toujours l'objet d'une surveillance médicale et qu'elles ne présentent pasd'affection qui nécessiterait, à leur connaissance, une hospitalisation dans l'année à venir.
Je désire un fractionnement :
o Annuel, Payable : O par chèque O par prélèvement
O Semestriel* O Trimestriel* O Mensuel* *(paiement par prélèvement automatique)
mois
Je désire bénéficier de la Loi Madelin : O oui O non
Je joins un chèque du montant de ma première prime (2 premiers mois pour le prélèvement mensuel) à l'ordre de "Solly Azar" ainsi qu'un R.I.B.
Le ........../........../..........
Signature :
COREAZUR CONSEIL, RCS Nice 493 538 490, N° Orias 08 039 670, Code : 35627