Demande de souscription à retourner à :
COREAZUR CONSEIL, 14 avenue maréchal Foch, 06000 NICE
M. Mme Melle Nom du souscripteur :....................................................................Prénom :................................................................
Adresse :.................................................................................................................................................................
C.P.......................Ville :...............................................Tél. :..............................E-mail :............................................
| | 1er animal | 2ème animal | 3ème animal |
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| Nom | | | |
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Espèce (furet, lapin ou rongeur) | | | |
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| Date de naissance | | | |
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| Sexe | | | |
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N° de tatouage ou puce électronique | | | |
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| Formule choisie | | | |
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Option : Décès : capital garanti | € | € | € |
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| TOTAL MENSUEL | € | € | € |
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| TOTAL MENSUEL GLOBAL | € | € | € |
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Règlement - Modalités de paiement
Indiquez la date d'effet et la périodicité de paiement souhaitées ainsi que le mode de paiement.
Date d'effet choisie : ........../........../..........
Périodicité de paiement : Je règle mes cotisations par : O Mois O Trimestre O Semestre O An
1ère cotisation : A régler par chèque à la souscription.
Pour les cotisations mensuelles, je règle 3 mois d'acompte soit Total X 3.
Cotisations suivantes : je souhaite régler ces cotisations :
O Par prélèvement bancaire (obligatoire pour les cotisations mensuelles) :
J'autorise ECA-Assurances, à compter du 4ème mois, à prélever automatiquement mes cotisations le 10 du mois de
chaque période fractionnée, sur le compte bancaire ou postal indiqué dans l'autorisation de prélèvement à remplir.
O Par chèque ou mandat (sauf pour les cotisations mensuelles) :
Je m'engage à envoyer à ECA-Assurances, à chaque échéance, le réglement de mes cotisations.
Je déclare :
Que toutes les informations fournies lors de l'établissement de ce document sont exactes.
Etre informé que toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sont soumises,
selon les cas, aux sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.
M'engager à régler mes cotisations à chaque échéance selon le mode de paiement choisi.
Avoir reçu un exemplaire du tableau des garanties indiquant les limites des garanties.
Avoir pris connaissance de l'extrait des conditions générales ANIMOCG-ECA0907 du contrat valant notice d'information et en accepte les
termes. Les conditions générales dans leur intégralité et la fiche d'information responsabilité dans le temps sont disponibles sur demande.
Etre informé que je dispose d'un délai de 7 jours calendaires révolus pour me rétracter sans motif ni pénalité à compter de la date d'envoi
des documents contractuels et de 14 jours en cas de vente à distance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé
de réception.
Le présent contrat est conclu pour une durée d'un an.
Fait le : ........../........../.......... Signature :
à : .......................................
AUTORISATION DE PRELEVEMENT |
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution sur simple demande à l'établissement teneur de mon compte, je réglerai le différend avec le créancier. | CREANCIER : ECA-ASSURANCES 53 RUE LA FAYETTE BP 80531 75428 PARIS CEDEX 09
|
A compléter obligatoirement Le débiteur Nom : ....................................................................................... Prénom : .................................................................................. Adresse : .................................................................................. Code postal : ................ Ville : ................................................ |
L'établissement teneur du compte à débiter : Nom : ............................................................................... Adresse : ........................................................................... ......................................................................................... Code postal : .................. Ville : ....................................... |
Le compte à débiter : Codes Etablissement Guichet N°de Compte Clé RIB _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : Signature : ........../........../.......... | NUMERO NATIONAL D'EMETTEUR : 479 424
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